【意康险索赔申请书】尊敬的保险公司：

您好！

本人系贵公司“意康险”保险产品的被保险人，保单号为：__________，投保日期为：__________。现因发生符合保险责任范围内的意外事件，特此向贵公司提交本次索赔申请。

一、事故基本情况

事故发生时间为：__________年__________月__________日，地点为：__________。事发时，本人在__________（具体场所）进行__________（活动内容），因__________（简要说明事故原因，如：跌倒、碰撞、交通事故等），导致__________（受伤部位或情况）。事故发生后，本人立即前往__________医院进行检查与治疗，并于当日入院，经诊断结果为：__________（提供具体诊断名称及病情描述）。

二、医疗费用及治疗情况

自事故发生以来，本人已接受相关检查和治疗，目前仍在康复过程中。截至申请之日，所产生的医疗费用共计人民币__________元，其中包含：门诊费用__________元、住院费用__________元、药品费用__________元、其他费用__________元。相关医疗票据及诊断证明已随本申请一并提交，供贵公司审核。

三、相关材料清单

1. 本人身份证复印件

2. 保单原件或电子保单截图

3. 医疗费用发票及明细清单

4. 诊断证明书

5. 事故现场照片（如有）

6. 其他相关证明材料（如警方记录、证人证言等）

四、申请事项

根据“意康险”保险条款的相关规定，本人现正式提出索赔申请，恳请贵公司尽快审核并予以赔付。对于此次事故给本人带来的不便，深表歉意，同时也感谢贵公司在保险服务方面的支持与帮助。

五、联系方式

申请人姓名：__________

联系电话：__________

联系地址：__________

电子邮箱：__________

敬请贵公司予以重视，并在收到本申请后及时与我取得联系。如需补充任何材料，请随时告知，本人将积极配合。

此致

敬礼！

申请人签名：__________

申请日期：__________年__________月__________日