【医院死亡证明书样本】在医疗与法律事务中，医院死亡证明书是一项重要的法律文件，用于记录患者死亡的相关信息，并作为后续处理（如户籍注销、保险理赔、遗产继承等）的依据。以下是一份医院死亡证明书的参考样本，供相关人士了解其基本格式与内容。

医院死亡证明书

姓名：张三

性别：男

出生日期：1965年8月10日

身份证号：11010119650810XXXX

住址：北京市朝阳区某街道XX号

联系电话：138XXXXXXX

入院日期：2024年4月5日

出院/死亡日期：2024年4月12日

死亡时间：2024年4月12日 14:30

死亡地点：北京市XX医院重症监护室

临床诊断：

1. 急性心肌梗死

2. 心源性休克

3. 多器官功能衰竭

直接死因：心源性休克导致多器官功能衰竭

根本死因：冠状动脉粥样硬化性心脏病

死亡方式：自然死亡

主治医师：李四（副主任医师）

签字：_________

医院名称：北京市XX医院

盖章：_________

出具日期：2024年4月12日

注意事项：

- 死亡证明书需由具备相应资质的医生填写并签字，医院加盖公章后方为有效。

- 此证明可用于办理丧事、户口注销、保险理赔等相关手续。

- 若有特殊情况（如非正常死亡），应由公安机关介入调查并出具相关证明。

以上内容仅为医院死亡证明书的参考模板，实际使用时应以医疗机构提供的正式版本为准。不同地区或医院可能在格式和内容上略有差异，建议根据实际情况进行调整。