在当前教育环境中，学生的心理健康问题日益受到重视。为了更好地了解和关注学生的心理状态，学校和相关教育机构通常会建立学生心理档案，以便进行科学管理与有效干预。以下是一份学生心理档案表范本，供参考使用。

一、基本信息

| 项目 | 内容 |

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| 姓名 ||

| 性别 | 男 / 女|

| 出生日期 ||

| 班级 ||

| 学号 ||

| 家庭住址 ||

| 联系电话 ||

| 监护人姓名 ||

| 与学生关系 ||

二、心理状况记录

1. 情绪表现

- 是否经常感到焦虑或紧张？（是 / 否）

- 是否有情绪低落、易怒或情绪波动较大的情况？（是 / 否）

- 是否出现失眠、食欲不振等生理反应？（是 / 否）

2. 社交能力

- 与同学相处是否融洽？（是 / 否）

- 是否有孤立、被排斥的情况？（是 / 否）

- 是否愿意主动与他人交流？（是 / 否）

3. 学习状态

- 学习压力是否较大？（是 / 否）

- 是否对学习缺乏兴趣或动力？（是 / 否）

- 是否存在注意力不集中、记忆力下降等问题？（是 / 否）

4. 家庭环境

- 家庭氛围是否和谐？（是 / 否）

- 是否有家庭变故或冲突？（是 / 否）

- 家长是否关注孩子的心理发展？（是 / 否）

三、心理测评结果（可选）

| 测评项目 | 结果说明 |

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| 情绪稳定性 ||

| 抑郁倾向 ||

| 焦虑水平 ||

| 自我认知 ||

| 社交适应力 ||

四、教师观察记录

| 时间 | 观察内容 | 教师建议 |

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五、家长反馈

- 家长对孩子目前的心理状态有何看法？

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- 是否愿意配合学校进行心理辅导？（是 / 否）

- 其他意见或建议：

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六、备注

- 本档案将严格保密，仅限于教育工作者及相关管理人员查阅。

- 档案内容应定期更新，以反映学生的心理变化。

- 对于存在心理困扰的学生，应及时联系心理咨询老师或专业机构。

备注说明：

本表为通用模板，可根据学校实际情况进行调整和补充。心理档案的建立不仅是对学生心理健康的关注，更是促进其全面发展的有效手段。

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如需进一步定制或添加具体评估量表（如SCL-90、SDS等），可结合实际需求进行完善。