在临床医学中，病历是医生对患者病情进行系统记录的重要工具，也是医疗质量、法律依据和科研资料的重要组成部分。一份规范、详实的大病历不仅能够帮助医生全面了解患者的健康状况，还能为后续治疗提供科学依据。本文将提供一份“大病历书写模板范文”，供临床医生参考使用。

患者基本信息：

- 姓名：张三

- 性别：男

- 年龄：45岁

- 职业：工程师

- 住院号：2025031201

- 入院日期：2025年3月12日

- 主诊医师：李医生

- 科室：内科

主诉：

反复胸痛、气短3天，加重1天。

现病史：

患者自述于3天前无明显诱因下出现胸痛，部位位于胸骨后，呈压榨性，持续约10分钟，伴有轻度气短，休息后可缓解。未予重视。昨日症状加重，胸痛持续时间延长至30分钟以上，并伴有出汗、恶心感，遂来我院就诊。否认有晕厥、咯血、发热等症状。既往无类似发作史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。

既往史：

无重大疾病史，无手术史，无输血史，无药物过敏史。

个人史及家族史：

吸烟史15年，每日约10支，已戒烟1年。饮酒史不详。家族中无心脏病、高血压等遗传性疾病史。

体格检查：

- T：36.8℃

- P：82次/分

- R：18次/分

- BP：120/80 mmHg

- 神志清楚，精神尚可

- 巩膜无黄染，结膜无苍白

- 颈软，无颈静脉怒张

- 心界不大，心率齐，未闻及杂音

- 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音

- 腹软，无压痛，肝脾未触及

- 四肢活动自如，无水肿

- 神经系统检查未见异常

辅助检查：

- 心电图：窦性心律，ST段轻度抬高

- 血常规：WBC 9.5×10⁹/L，N 78%

- 肝肾功能正常

- 心肌酶谱：CK-MB升高，肌钙蛋白阳性

初步诊断：

急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

处理措施：

1. 给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集；

2. 低分子肝素抗凝治疗；

3. 心电监护，监测生命体征；

4. 安排冠脉造影检查以明确病变情况；

5. 患者家属签署知情同意书。

病程记录：

入院后患者症状逐渐缓解，心电图复查示ST段回落，心肌酶水平有所下降。继续观察病情变化，调整治疗方案。

出院诊断：

急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

冠状动脉粥样硬化性心脏病

出院医嘱：

1. 保持情绪稳定，避免劳累；

2. 规律服用阿司匹林、他汀类药物；

3. 定期复查心电图、血脂、肝肾功能；

4. 如有胸痛复发，立即就诊。

主治医师签名：李医生

记录日期：2025年3月18日

备注：

本病历内容仅供参考，实际书写应根据患者具体情况调整，确保信息真实、准确、完整。

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如需进一步细化某部分或针对特定病种进行修改，请随时告知。