尊敬的[具体单位名称]：

您好！

我是[您的姓名]，今年[您的年龄]岁，现居住于[您的地址]。由于长期患有[具体疾病名称]，导致家庭经济状况受到严重影响。为了能够继续接受必要的治疗并维持基本生活，特此向贵单位提出大病医疗救助申请。

一、基本情况

我是一名普通劳动者，在[工作单位或职业]岗位上努力工作多年。然而，自患病以来，不仅需要支付高额的医疗费用，还因无法正常工作而减少了收入来源。目前，我的病情已经发展到[描述病情严重程度及当前状态]，医生建议需进行[具体治疗方案]，但高昂的治疗费用让我感到无力承担。

二、家庭经济状况

我的家庭成员包括[列举家庭成员]。其中，[如果有老人、小孩或其他需要抚养的人，请详细说明]。作为家中主要经济支柱，我的收入减少对整个家庭造成了巨大压力。此外，为了筹集医药费，我们已经借遍了亲朋好友，但仍面临巨大的资金缺口。

三、救助需求

鉴于上述情况，我恳请贵单位能够给予一定的帮助和支持。具体而言，我希望获得以下方面的援助：

1. 提供部分医疗费用补贴；

2. 协助联系相关慈善机构或社会团体获取更多资源；

3. 若有可能，提供心理辅导服务以缓解精神压力。

四、承诺与感谢

如果此次申请能够得到批准，我将积极配合治疗，并尽最大努力恢复健康，以便早日重返工作岗位，减轻家庭负担。同时，我也将铭记这份恩情，未来有机会时积极参与公益活动，回馈社会。

最后，衷心感谢贵单位在百忙之中审阅此份申请书。无论结果如何，我都感激不尽。希望您能考虑我的请求，为像我这样遭遇困境的家庭带来温暖和希望。

此致

敬礼！

申请人：[您的姓名]

联系方式：[电话号码]

日期：[填写日期]

以上是一份适用于个人情况的大病医疗救助申请书模板。根据实际需求调整相关内容即可使用。希望每位申请者都能顺利获得所需支持！