在医疗工作中，入院记录是医生对患者病情进行详细描述的重要文件。它不仅反映了医生的专业水平，也是医院管理和医疗质量控制的基础资料之一。一份完整的入院记录应当包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查结果以及初步诊断等内容。下面，我将通过一个虚构案例来展示如何撰写一份规范的入院记录。

【患者基本信息】

姓名：张伟

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

婚姻状况：已婚

民族：汉族

籍贯：山东省济南市

联系电话：138xxxx5678

入院日期：2023年9月15日

记录时间：2023年9月15日14:30

【主诉】

反复胸痛伴气短3天。

【现病史】

患者自述于3天前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，持续约5-10分钟可自行缓解，活动后加重。伴有呼吸困难，夜间平卧时症状尤为显著。期间未服用任何药物治疗。既往有高血压病史5年，一直规律服用降压药（具体种类不详），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史。吸烟史20年，平均每日1包；饮酒史10年，偶尔少量饮用白酒。家族中无类似疾病史。

【既往史】

高血压病史5年；否认肝炎、结核等传染病史；无手术及外伤史；无输血史；无食物或药物过敏史。

【个人史】

出生于原籍，长期居住地同上。生活作息规律，饮食均衡，爱好阅读与运动。工作压力较大，但能较好地调节情绪。

【体格检查】

体温：36.8℃

脉搏：82次/分

呼吸：20次/分

血压：150/95mmHg

体重：75kg

身高：175cm

体型：标准

营养状态良好

一般情况：神志清楚，精神尚可，步入病房，查体合作。

皮肤粘膜：无黄染，无皮疹，无出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部：无压痛，无红肿，甲状腺不大。

胸部：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界正常，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹平坦柔软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

脊柱四肢：无畸形，活动自如，四肢肌力正常，腱反射活跃。

神经系统：脑膜刺激征阴性，四肢感觉运动正常。

【辅助检查】

心电图：窦性心动过速，ST段轻度改变。

胸部X线片：未见异常。

血液常规：白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白浓度140g/L，血小板计数220×10^9/L。

【初步诊断】

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病？不稳定型心绞痛？

2. 高血压病2级（高危）

【诊疗计划】

1. 完善相关检查：包括心脏彩超、动态心电图、血脂全套等；

2. 给予抗血小板聚集药物（如阿司匹林肠溶片）、β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片）改善心肌供血；

3. 控制血压达标，调整生活方式，戒烟限酒；

4. 密切观察病情变化，必要时转上级医院进一步诊治。

以上即为该患者的入院记录示例，希望对大家有所帮助。需要注意的是，在实际工作中，每位患者的病情都有其特殊性，因此在书写入院记录时应结合具体情况灵活处理，确保信息准确全面。同时，随着医学技术的发展，新的检查手段和治疗方法不断涌现，我们也应及时更新知识库，不断提高自身的业务能力，以更好地服务于广大患者。