姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

入院日期：2023年10月15日

主诉：反复咳嗽伴胸闷两周余。

现病史：患者自述两周前因受凉后出现咳嗽症状，初为干咳，后逐渐转为有痰咳嗽，痰量不多，呈白色黏液状。同时伴有胸闷感，活动后加重，休息时稍缓解。无明显发热、盗汗、咯血等症状。既往无慢性支气管炎或哮喘病史。近一周内曾服用止咳化痰药物（具体药名不详），但症状改善不明显。今日来我院就诊，为进一步诊治收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史；无手术史及输血史；无药物过敏史。

家族史：父亲患有冠心病，母亲健在，无特殊家族遗传病史。

体格检查：

- 体温：36.8℃

- 脉搏：76次/分

- 呼吸：20次/分

- 血压：120/80mmHg

- 一般情况：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等。

- 胸部听诊：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿啰音。

- 心脏检查：心律齐，未闻及杂音。

辅助检查：

- 血常规：白细胞计数（WBC）：8.5×10^9/L，中性粒细胞比例：65%。

- 胸部X线片：右下肺纹理增粗，局部可见斑片状阴影。

- 心电图：窦性心律，大致正常范围。

初步诊断：右下肺炎。

治疗计划：

1. 抗感染治疗：给予头孢类抗生素静脉滴注。

2. 对症支持治疗：雾化吸入以缓解咳嗽和胸闷症状。

3. 定期复查血常规及胸部影像学检查，评估疗效。

护理措施：

1. 注意保暖，避免再次受凉。

2. 饮食清淡易消化，多饮水。

3. 密切观察病情变化，如有加重及时报告医生。

以上为患者的基本情况及初步诊疗方案，请遵医嘱执行。

医生签名：李四

日期：2023年10月15日

以上内容为虚构病例资料，仅用于学习参考，不得作为实际医疗依据。