日期：_________

学生姓名：_________

班级：_________

咨询师：_________

基本信息

- 性别：男 / 女

- 年龄：____岁

- 家庭情况：单亲家庭 / 双亲家庭 / 其他（请说明）

- 兴趣爱好：__________________________

心理状态描述

1. 学习状况

- 学习态度：积极 / 一般 / 消极

- 学习成绩：优秀 / 良好 / 中等 / 较差

- 课堂表现：专注 / 分散 / 活跃 / 内向

2. 社交关系

- 与同学关系：良好 / 一般 / 紧张

- 与老师关系：融洽 / 一般 / 疏远

- 是否有冲突：是 / 否

- 如果有，请具体描述：__________________________

3. 家庭环境

- 父母陪伴时间：较多 / 一般 / 较少

- 家庭氛围：和谐 / 一般 / 紧张

- 是否有压力源：是 / 否

- 如果有，请具体描述：__________________________

表现分析

根据观察和交流，该学生的心理状态主要表现为：

- 优点：__________________________

- 需要关注的问题：__________________________

- 潜在风险：__________________________

建议与计划

1. 短期目标：

- 目标设定：__________________________

- 实施措施：__________________________

2. 长期目标：

- 目标设定：__________________________

- 实施措施：__________________________

3. 家长配合：

- 需要家长注意的事项：__________________________

4. 后续跟进：

- 下次咨询时间：_________

- 备注：__________________________

总结

通过本次咨询，可以看出该学生在某些方面存在一定的心理困扰或行为问题。建议家长和学校共同关注，采取针对性的干预措施，帮助其健康成长。

以上为本次心理咨询记录表的内容，请家长和相关教师认真阅读并配合执行。感谢您的支持！

备注：如有其他需要补充的信息，请在此处填写：__________________________

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咨询师签名：_________

家长签名：_________